公安县人民医院护理管理委员会下设护理综合管理组及重危专科管理组、压损防治管理组、跌倒防治管理组、管路安全管理组、静疗安全管理组、VTE防治管理组、其他护理安全管理组、护理文书管理组、人文关怀管理组、护理科研教学管理组十个专项管理组。2023年，各护理专项管理组积极探索，在各专科领域创新性地开展工作，对于深化专科护理内涵、促进护理专业发展、提升护理服务质量、改善患者护理结局发挥了重要的指导作用。

一、重危专科管理组

（一）2023年全院各护理单元共上报115例次危重/特殊患者。

（二）重危专科管理组共完成115例危重/特殊患者巡查、指导并监管危重病人的护理质量。

（三）督促各护理单元完成专科指标数据的收集、整理及分析改进。

（四）每季度巡查各护理单元专项护理质量改善项目推进情况，督促各专科做好专项护理质量项目改善。

（五）拍摄“护理评估-GCS评分”微视频。

（六）配合完成“危重患者护理救治能力提升班”理论培训和临床实践。

危重/特殊患者指导

二、压损防治管理组

（一）按护理部制定的巡查要求，除完成日常巡查指导外，完成全院全面的压力性损伤管理巡查4次，召开小组会议4次。

（二）全年共会诊61例次，其中压力性损伤会诊39例次；失禁相关性皮炎2例次，造口护理20例次（肠造口19例次、泌尿系造口1例次）。

（三）造口伤口专科护理门诊坚持每周四护理专家坐诊，共接诊142位患者，竭力为前来就诊的患者解决相关专科护理问题。

（四）通过钉钉进行全院护理人员的压力性损伤相关知识培训1次、通过问卷星完成全院护理人员压力性损伤知识考试2次、完成2次新入职护士压力性损伤基础知识培训、录制压力性损伤微视频8个，以此进一步加强护理人员对压力性损伤相关知识的知晓率。

（五）完成全院质量改善项目《运用PDSA降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率》，多措并举降低了住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率、提高了院外带入压力性损伤治愈率及院外带入压力性损伤好转率，改善效果明显。

（六）基于循证，修订《护理安全管理指引》压力性损伤防治管理内容，为全院护理人员规范处置压损提供依据。

教学微视频

三、跌倒防治管理组

（一）完成日常巡查指导，并按年度计划完成全院全面跌倒防治管理质量巡查4次。

（二）新增“住院患者跌倒正确评估率”监管指标1项。

（三）以“运用PDSA循环降低住院患者跌倒发生率”为题，切实开展专项质量改进，修订支助科岗位职责、手扶梯运行规定、高危药品清单；实施防跌环境大检查活动1次、百日无跌倒活动1次、高危科室进行科普宣教数次、引进“高分子防滑材料”全院铺开、特殊天气全院微信群温馨提示预警等一系列改进措施，住院患者跌倒（坠床）发生率呈逐渐下降趋势,改进有明显成效。

（四）录制微课堂1次、跌倒（坠床）宣教视频1个、辅助工具使用视频1个、宣教清单1个。

（五）组织医、护人员跌倒防治管理专项考试6次。

防跌环境安全大检查 

四、管路安全管理组

（一）完成日常巡查，并根据年度工作计划完成全院全面的管路管理质量巡查4次，督导巡查管路高危患者288人次，通过现场查检高危评估、措施落实、随机提问等方式全方位、多维度的质量控制，保障患者管路管理安全。

（二）运用钉钉完成全院护理人员《身体约束管理相关知识》培训一次，录制管路微视频3个，制定约束执行流程1个，质量巡查时以提问形式对护理人员掌握情况进行摸底，通过问卷星完成全院护理人员管路管理知识考试4次，以此加强护理人员对管路管理相关知识的知晓率，进一步规范全院管路管理。

（三）完成全院质量改善项目《运用PDSA降低CVC及血液净化导管非计划拔管率》，多措并举降低CVC及血液净化导管非计划拔管率，改进有成效。

专项质量改善项目启动会

五、静疗安全管理组

（一）完成日常巡查指导及全院全面的静脉治疗管理质量巡查4次，静脉治疗管理及输血管理质量达标率均为100%（目标值：≥95%）；组织全院护士长、静疗专管员、静疗安全管理组成员及学习“循证为基 实践有道”全市静疗规范专题培训相关知识2次；运用钉钉开展全院护理人员培训1次。

（二）延伸护理上门服务：全年共为6名患者进行静脉导管延伸护理上门服务，为患者提供院内院外同质化护理服务，促进医患关系融洽发展，为患者的健康保驾护航。

（三）微视频拍摄：微视频课件将三级医院创建需掌握的重点内容梳理成思维导图，小组成员分工合作，完成“静脉输血并发症及处理”“静脉输液并发症”“输液外渗分级及处理”“静脉炎分级及处理”“中心静脉导管常见并发症预防及处理”5个微视频。

（四）PICC置管：全年PICC置管244例，同期增长42例，其中其他科室置管42例；PICC维护共4824人次，同期增长624人次；输液港维护230人次，同期增长20人次。

（五）PICC会诊：全年PICC会诊共65例，其中PICC置管42例，迷你导管置管8例，PICC维护4例，输液港维护1例，并发症处理10例。

（六）迷你导管运用：通过加强与各科室沟通宣传，迷你短导管于今年在全院投入使用，全年共置管25例，其中其他科室置管8例。

PICC置管

六、VTE防治管理

（一）2023年按月落实全院VTE高危患者巡查和全院临床护理单元VTE护理管理质量巡查4次，年度VTE管理质量达标率100%（目标值≥95%）。

（二）VTE防治管理组拍摄VTE相关知识微视频7个，供全院护士学习，巩固知识要点。

（三）根据2023年中华护理学会发布的团标《成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理》，修订《VTE护理安全管理指引》，线上线下结合完成本院护理人员团标培训。

（四）全年共组织VTE专项理论知识考试5次，考试平均分93.64分，考试合格率达92.52%，护理人员VTE防治管理理论知识水平进一步提升。

（五）配合医院完成《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目》线上评审，并以高分通过项目评审。

VTE防治能力建设项目线上评审

七、其他护理安全管理组

（一）本年度其他护理安全管理组运用《患者安全管理质量标准》《急救仪器操作与管理质量标准》《围手术期术前术后护理管理质量标准》《围手术期术中管理质量标准》每季度进行质量巡查，每次巡查覆盖29个科室，小组通过现场查检+提问方式进行全面质量控制，对存在的个性问题现场指导，共性问题在小组会议上讨论，利用质量管理工具，制定整改措施，形成质控报告下发供各科室学习，以达到持续改进的目的。

（二）其他护理安全管理组查检指标目标值≥95%，每季度查检指标合格率均达95%以上，达到目标值。

（三）根据加速康复相关指南、标准修订《围手术期术前术后护理管理质量标准》《围手术期术中管理质量标准》，将加速康复理念融入到查检表中，推动外科加速康复的实施。

（四）本年度重点改进急救车管理不规范、医嘱执行扫码不规范、心电监护仪参数未规范设置、危重患者安全转知识、危急值无追踪记录、手术患者术后护理措施落实不到位等。

巡查指导

八、护理文书管理组

（一）除完成日常巡查指导外，护理文书管理组全年完成季度巡查4次，检查运行病历1360份，查检总项目数82960项，月包保检查8次，及时督促科室护理文书持续改进。

（二）完成护理文书质量指标查检指引，拍摄首次护理评估单、体温单、护理记录单书写要点微视频，组织全员护理人员文书考试1次，组织新入职护士护理文书书写培训2次。

（三）本年度重点督导患者入院4h内首次护理评估单完成及时性，完成率由一季度98.59%提高到四季度99.97%。

（四）本年度护理文书管理合格率由2022年97.12%提高至98.54%（达标率100%）。

工作交流

九、人文关怀管理组

（一）每月对全院医护人员进行“护理服务满意度调查”，满意度均达到95%以上，超过目标值；每季度将“护士对护理工作满意度”“医生对护理工作满意度”进行线上问卷星调查，其中“非常满意”项目统计占比由上半年52.26%上升至下半年69.55%，满意度明显提升，“不满意”项目统计占比由上半年1.85%下降升至下半年1.2%，不满意占比明显减少。

（二）每日通过微信群面向全院护理人员推广《叙事护理》优秀文章，学习叙事能力，提升护理人员叙事技巧。

（三）收集叙事护理优秀案例后经专人审稿后在我院“公安人医护理”公众号进行发表，全年收到叙事护理稿件33篇，其中发表优秀作品25篇。

（四）参与“5.12”护士节庆祝活动，送蛋糕鲜花甜品入科室，关爱护士，传递温暖。

（五）加入中华叙事护理联络群，组织小组成员参与线上课程学习，从10月13日至今已分享九堂叙事护理公益课，提高我院护理人员运用叙事护理的技巧，带头发挥叙事护理的作用，建立更为紧密的护患关系。

关爱护士  传递温暖

十、护理科研教学管理组

（一）除完成日常巡查指导外，全年完成4次全院全面护理教学管理质量督导，全院护理教学管理达标率100%（目标值≥95%）。

（二）按照省护理质控中心文件择优选派8名护理人员参加专科护士培训，我院现有国省市在岗专科护士46人，覆盖PICC、安宁疗护、急诊、精神卫生、静脉治疗、康复、麻醉、老年护理等19个专业。

（三）2023年上半年69名新职工加入我院护理团队，举行“杏林师承  守正创新”师承仪式，建立师承老师与学生间的沟通桥梁，强化新入职护士们尊师重道的理念，也增强了带教老师传道授业的责任感。

（四）举办3期“新护士长管理交流座谈会”，通过交流座谈会了解新任护士长们的工作情况及管理困惑，帮助新任护士长更好的适应管理角色，厘清工作思路，以达到进一步加强我院护理管理人才队伍建设，提高新任护士长岗位胜任力。

（五）举办“危重患者护理救治能力提升班”，完成11期理论培训，2次阶段性理论考试，考试合格率达100%。34名护士长完成ICU、心血管内科临床实践并上交心得体会及轮训基地提问记录； 61名学员按照“危重患者护理救治能力提升班护理骨干临床实践轮训计划”，完成临床实践轮训。

（六）积极开展护理MDT：今年9月起骨科、内分泌科、感染科、ICU、神经内科陆续开展护理MDT讨论5次，充分发挥各个护理学科的专业优势，在解决护理疑难问题、减少患者并发症、促进患者早日康复方面起到重要作用。

（七）为认真贯彻落实《进一步改善护理服务行动计划》、“改善就医感受，提升患者体验”主题活动精神，创新管理理念，深化护理内涵，我院成功举办“公安县人民医院首届护理用具创新大赛”。

首届护理用具创新大赛